社区，如何守住“家门口”的健康？
半月谈
社区是基层治理的基本单元，也是卫生防疫的“最后一公里”。当前我国疫情防控总体战、阻击战取得重大成果，大部分地区社会秩序基本恢复正常。但回头看，我们不能忘记和忽视，疫情突然袭来时，一些社区暴露出人员匮乏、医疗能力不足、空间规划不合理、防疫物资短缺、社会参与水平较低等短板。
疫情发生以来，*中央多次就社区防疫作出重要指示。为把*中央关于疫情防控的要求与基层治理实际相结合，将疫情防控体制机制建牢筑实，本刊编辑部与同济大学国家现代化研究院就建设“健康社区”进行了深入调研，以期从公共卫生角度考量城市和社区空间改造，优化医疗卫生设施布局，加强社区医疗卫生服务配置，提升社区治理体系和治理能力建设，将健康与基层治理紧密结合。
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健康中国，从健康社区做起
同济大学国家现代化研究院调研组
“第一道防线”存多重短板
作为卫生防疫和应急管理的“第一道防线”，在新冠肺炎疫情防控中，社区普遍暴露出一系列短板：
社区公共医疗资源严重短缺，医疗能力不足，社区首诊、转诊制度多为空谈。医院是离群众最近的卫生机构，疫情发生时应在第一时间发现、筛查和转诊病患，医院医疗资源挤兑，也避免大规模交叉传染。由于长期以来对医院重视不足，财*投入不够，医院医疗水平较低，作为居民首诊机构的地位远远没有确立。疫情期间，病人医院，医院医疗资源迅速形成挤兑压力，易导致医疗体系整体功能瘫痪，对疫情防控造成巨大压力。
6月16日，在上海市一家菜场内，工作人员在进行消*工作丁汀摄
社区公共卫生治理和应急管理能力薄弱，联防联控体系构建难。一是社区居委会在应急状态下承担着社区出入口管理、返回人员排查、重点人群检测、环境卫生整治、防疫宣传、生活物质采买、群众情绪疏导等大量工作，人手严重不足。二是下沉到社区居委会的行*力量、社区自治体系、社会组织、市场化力量没有清晰的工作界面和协同流程。这导致社区层面的联防联控工作机制不够完善，社区难以有效整合物业公司、业主委员会、志愿者、社会组织、社会单位等多方力量，社区居民多方面要求难以得到及时满足，甚至发生独居老人无人照顾等情况。
社区空间规划不合理，应急备灾避难和隔离场所缺乏。社区防灾防疫及应急避灾功能建设长期被忽视，在城市规划和住宅区建设过程中，防灾防疫虽然被纳入了规划体系，但未得到有效落实，相关设施配置往往流于形式，疏散通道、隔离设施、防灾避险公园、应急设施预留用地、抗疫物资集运系统等体系布局严重不足，且少量设施日常维护和保养也面临巨大挑战。
相关标准仅对避难场地和建筑的面积指标有明确规定，对功能分区、配套设施规范表述不明确，且应急医疗救护区没有防疫功能要求。医院、社区综合体、*建中心等公共空间缺乏防疫防灾功能配置，没有独立的水电通风系统，在疫情发生时派不上用场。在应急状态下必须保障运行的建筑，如超市、农贸市场等，在设计时缺乏公众健康因素考量，通风条件差，动线设计不合理，人员在结账出口处大量聚集。
应急物资储备奇缺，战略备灾物资几乎为零。目前，没有针对社区居委会和基层医疗机构应急物资储备的统一要求，很多基层防疫物资日常储备为零。在一些一线城市，没有形成完备的区、街道、社区三级应急救灾物资储备体系。据了解，各医院卫生应急物资储备工作参差不齐，存在制度缺失、库房混用、物资种类五花八门等问题。由于日常没有建立完善的物资征收与派发机制，社区工作者只能通过市场途径自行筹备防疫物资，临时购买的物资质量参差不齐。
社会参与水平较低，社会组织及企业介入缺乏制度化和组织化安排。一方面，公共卫生教育缺失，导致社区居民防疫意识淡薄。疫情期间，部分居民的不理解和焦虑情绪累积，多地出现居民强行冲卡，甚至殴打基层工作人员现象。另一方面，居民自组织意愿和能力弱，公众参与水平较低。在重大疫情灾害下，全部依靠有限的行*管控力量，不可能面面俱到，但社区居民依赖性强，自助意识淡薄、能力欠缺，社区自组织力量弱。平常活跃的志愿者队伍以离退休人员为主，年龄偏大，欠缺应急常识。
构建健康社区五大体系
*的十九大作出实施健康中国战略的重大决策部署。未来，亟待以健康社区为抓手，把健康嵌入城市规划和社区治理中，建设健康社区基础设施、组织治理、医疗卫生、应急保障、生活服务等五个体系，系统化推进功能配置和改革供给，全面提升社区应急管理和服务能力。
6月18日，北京一核酸检测采样点任超摄
基础设施体系。当前一些社区重居住和商业功能，轻健康和防疫功能，可在国家层面制定和发布健康社区规划标准和功能空间配置规划标准，留出医疗卫生、隔离设施、防灾避险、应急设施、应急物资集运、养老服务、体育运动等空间；对垃圾处理、生活用水管理、污水管网等进行全面升级；对社区公共空间通风口、人员疏散通道等进行全面升级；增强社区科技基础设施规划和建设，提升社区在远程医疗、远程教育、远程办公、智慧物流、无人配送网络等方面的链接能力。当前，我国大中城市进入存量建设时期，建议将健康社区建设纳入城市更新、老旧小区改造范畴。
组织治理体系。一是完善*建引领下的社区治理体系，将*建引领与社区自治有机结合，通过社区*团组织、志愿者以及其他社会组织的培育，建立完善明晰的协同联动机制，覆盖全面的社区健康服务、应急管理体系。二是进一步明确社区公共卫生委员会在健康社区建设和公共卫生治理中的主体责任，吸纳社区居委会、业主委员会、物业公司、医疗机构等相关负责人为委员，明晰各自在健康社区建设运营中的细化职责定位，围绕居民健康管理的相关服务功能，夯实和强化社区对居民的健康服务功能。三是进一步完善社区层面针对公共卫生突发事件的应急工作预案，避免由于缺乏执行流程和技术规范，基层抗疫不得要领和章法，保障社区系统内部有序有效开展联防联控、群防群治。
医疗卫生体系。做实社区首诊制度，是健康社区建设的牵引工程，只有这样才能真正促进医疗卫生人才、资源进社区，形成良性循环。可学习国际上的成熟做法。未经社区医院就医者，社保不予报销费用，形成规范的社区卫医院、医院双向转诊制度，实现居民有序就医。做实社区首诊制度，不能仅靠卫生系统一家，而是有赖于财*、医保、人事和卫生等多部门*策的协同一致，推动医疗卫生向基层聚集、均衡化分布，并进一步鼓励社区健康管理、养老养护等服务模式创新。
应急保障体系。一是在构建城市应急保障物资通道建设过程中，要充分考虑到与社区层面的高效衔接和互动。二是完善应急物资保障和运营体系。建立社区储备医疗物资及日常生活物资供应保障及调运机制，对医疗物资和生活物资体系进行分类建设和运营，在大数据分析的基础上搭建半小时至一小时应急物资保障圈。三是推行实物储备与商业储备相结合的创新模式。可考虑引入大型商贸企业和大型物流企业，对社区应急物资储备签署服务协议，对社区居民生活物资“战时”供应签署服务协议等，保证应急物资的科学合理周转。
生活圈服务体系。一是系统制定健康社区生活圈配套设施的规划布局及技术标准。建议按照应急状态的实际需要，分别制定社区层面5分钟、10分钟、15分钟生活圈的生活设施技术规范和标准，将社区生活圈融入防灾防疫体系建设。二是规划建设社区层面在线购物、无人化配送的相关配套服务体系。在有条件的社区楼宇考虑探索布局智慧物流管道，按户配备自提柜或采用末端配送机器人送货上门，实现无接触式的物资智能配送，探索未来无人化配送新模式。三是建立在线健康管理和医疗服务体系，与互联网医疗平台、大医院系统联网，实现远程诊疗、医药配送、居家护理等服务。
形成新的文化共识和治理契约
要推进健康社区上述五大体系建设，关键是要深化改革，打破不同部门*策在社区分割的状态，加大公共*策创新和集束式供给。建议编制“社区公共医疗卫生体系建设规划”，对社区卫生防疫体系建设提出明确的建设标准和要求。在法律层面，建议对传染病防治法、突发事件应对法、突发公共卫生事件应急条例、国家突发公共事件总体应急预案等法律和规章进行修订和解释，整合当前应急管理体系和卫生防疫体系相关职能，将职责在社区层面进一步夯实。
在调研中，“健康社区”这一概念，得到中国工程院、同济大学等许多专家的肯定，也得到了基层工作者的认同：健康社区是社会治理的再创新系统，是疫情防控、城市更新、城市治理的载体空间。城市管理者、社区工作者和社区服务供应商、居民将会在这个新的系统内产生更多碰撞与共鸣，形成新的文化共识和治理契约，实现环境、健康与经济社会良性协调发展。
城市更新与新基建叠加赋能下，未来的健康生活场景将更多涌现。疫情防控和居民工作、生活、学习、社交、娱乐、医疗等都可以实现社区一键解决。健康社区将成为吸纳就业、产业升级、民生保障、商业新场景构建与试验的重要空间载体，承载更多稳就业、稳投资、稳民生的职能。
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重在资源下沉、智慧赋能
半月谈记者侠克
年，《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（—年）》等文件的出台，标志着一场国家级的健康治理行动正在拉开帷幕。
新冠肺炎疫情发生以来，作为健康中国行动基层落点的社区，在疫情防控中发挥着至关重要的作用。如何进一步促进公共卫生资源下沉社区，使其在老百姓身边持续发挥健康“守门人”作用？
北京市丰台区方庄社区卫生服务中心医务人员在分析居民健康状况李欣摄
完善“家门口”的健康守护
65岁的崔先生近日来到家门口的北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，他的老熟人——家庭医生彭卫华早已在诊室等候。崔先生告诉记者，他患糖尿病多年，医院看病，大夫都不是同一个，对病情变化并不掌握，血糖时高时低，控制得不理想。4年前，崔先生在社区卫生服务中心签约了家庭医生，自此病情大有改观。
对于医患固定服务的益处，方庄社区不少居民都有同感。“我觉得最了解我的健康状况的，还是家庭医生，比我孩子们都了解。”74岁的李奶奶说。
方庄社区卫生服务中心是全国首家挂牌成立的社区卫生服务中心。年，作为北京市首批家庭医生式服务试点单位，方庄社区卫生服务中心以慢病管理系统为抓手，逐步规范诊疗模式，完善全科医生服务体系。经过10年发展，目前中心重点人群签约率达到90%，已经率先实现签约居民75%首诊在社区。
中心主任吴浩介绍，家庭医生服务模式有利于实现慢性病的早发现、早预警、早干预。“中心规范管理的高血压病患中，血压控制率已经超过80%。”年，医院建立对口支援关系，年组建医联体，并有效实现双向转诊，对落实社区首诊制度进行了探索。
“智慧家医”赋能基层防控体系
社区公共卫生服务体系在疫情期间为建立有效的联防联控机制提供了重要支撑。疫情初期，面对社区居民的各类就诊难题，方庄社区卫生服务中心“智慧家医”一直在线，为居民答疑解惑。
“薛大夫，我家孩子有新冠肺炎密切接触史，去武汉之前就有些咳嗽，一直没好，能请您视频看一下吗？”这是疫情初期，中心中医科大夫薛武更从“智慧家医”平台收到的一条求助信息。一位湖北返京居家隔离的居民，家中6岁的孩子体温正常，但一直咳嗽，由于处在隔离期不能外出就医，家长非常焦急。
薛武更马上通过视频连线看诊，综合临床情况，诊断患儿为上呼吸道感染，建议居家用药后密切观察。随后几天，医护人员结合看诊情况，每天进行随访，3天后患儿咳嗽症状消失。患儿家长说：“疫情期间，尤其是在隔离期间能有这样细致的医疗服务，感觉很踏实。”
人员密集区域的社区防疫工作面临考验。方庄社区卫生服务中心通过移动终端应用和智能语音平台，进行居民家庭健康情况排查、返京人员健康监测随访，协助进行疫情防控和宣教，有效减轻了基层医务工作者的随访负担。
中心随访负责人何伟明介绍，中心运用智能语音随访系统与街道办事处、居委会一起，建立科学、快速、有效的群防群控体系，家医团队利用信息技术指导居家健康监测和防护，对居民进行心理疏导，提升了居民自我心理防御能力，有效消除恐慌和焦虑情绪。
基层健康治理仍要筑牢“网底”
基层医疗机构作为社区“战疫”的重要部门，应充分发挥“网底”作用。
“社区疫情防控要平战结合。”吴浩说，防疫工作是多学科交叉的复合体系，涉及社会方方面面，不能简单等同于预防。“社区卫生服务中心人员长期和老百姓打交道，平时除了看病，更要进行健康教育。要用平时的防治实践，让基层医务人员有机会练兵，做好公共卫生应急能力储备，战时才能随时调用。”
“强基层永远在路上。”吴浩坦言，目前中心服务能力和软硬件仍需进一步强化。“有些资源配置已难以满足需要，中心要设立预防保健科，实现妇保、儿保等服务的标准化，这需要更多方面的支持。”
在方庄社区卫生服务中心，每个全科医生都配有一名慢病护士。医生负责诊治，护士负责档案管理和追踪随访。“诊室外有一个自测小屋，供社区居民测量血压、血糖、血脂等。”中心护士王颖说，签约居民的自测数据会自动上传。护士在查看档案数据时，一旦发现指标异常，就会电话提醒对方前来检查。
“负责管理档案的护士们天天对着电脑，工作强度很大。”中心全科医师葛彩英说，避免社区医生超负荷工作的根本措施是增员，但这件事说起来难，做起来更难。
与其他社区相比，方庄社区卫生服务中心的人才流失率相对较低，但仍有一部分高学历人才熬不过低工资和对未来发展空间的担忧，选择了离开。“人都想往高处走，让基层的岗位更有吸引力，才是留住人才的根本。”葛彩英说，虽然薪资是无法忽视的重要因素，但更为关键的是如何解决社区医务人员晋升通道的问题。
吴浩认为，公共卫生是预防医学、临床医学和社会学的集合体。预防是防范传染病最好的手段，预防工作要和“健康中国”“健康社区”关联起来，进行体系化构建。
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超大城市探索“新健康标准”
郭展意
今年4月，作为我国超大型城市，上海围绕构建保障人民群众安全和身体健康的长效防线，发布《中共上海市委、上海市人民*府关于完善重大疫情防控体制机制健全公共卫生应急管理体系的若干意见》（简称“公卫建设20条”），提出到年，使上海成为全球公共卫生最安全城市之一。
检视上海的“超大城市新健康标准”，给我们带来诸多启示。
公卫体系不是临时搭建的“板房”
“应对重大公共卫生事件，必须要有完整而且强有力的防控体系，而防控体系的核心是灵敏高效的指挥中心。”上海市副市长宗明表示，“公卫建设20条”将建设公共卫生应急指挥体系放在四方面、20条具体任务的首位。高标准建设上海市公共卫生应急指挥中心，承担起更灵敏的“指挥部”的功能。
强健的公卫体系，应该是永久的安全堡垒，而非因为某种疾病临时搭建的“板房”。上海市公共卫生临床中心，是一家承担着上海各类重大传染病预医院。疫情期间，卢洪洲、张文宏等一大批专家昼夜值守，在临床救治中发挥了巨大作用，也为*府部门应急指挥、科学决策提供了强大的智力支持。上海疾控部门协调各部门、各环节，做好舆情监控、信息收集和疫情研判，通过大数据等手段让疫情信息可视化、动态化，让防控决策精准化、科学化。
上海市新发与再现传染病研究所的研究人员在实验室工作刘颖摄
医院院长刘中民说，“公卫建设20条”提出建设集中统一、智慧高效的公共卫生应急指挥体系，重点在于“体系”。不是过去仅限于卫生系统针对某一种传染病的单一卫生管理指挥体系，而是上升到建设上海市民公共卫生中心，指挥权在市一级层面。这对今后重大灾难的应急管理来说，是有标志性意义的，是指挥系统的提升。这也意味着，上海随时能够调动一切资源，为全市公共卫生体系搭建“最强大脑”。
为社区居民完善“兜底哨点”
嘉定区一名干部说，今年春节是“史上最累春节”。为了织严织密社区兜底的医疗防护网络和哨点，疫情期间上海市、区两级干部全面下沉，“每天站岗、巡逻、检查，腿都站肿了”。这名干部是上海众多奋战在一线的基层工作者的缩影。
联防联控是防控疫情的关键举措。
此次疫情中，被称为“健康守门人”的家庭医生发挥了不可替代的作用，在疫情中守好了社区居民健康、家园校园安全、城市外防输入“三道门”。
仅在杨浦区大桥社区卫生服务中心，家庭医生就已经给居民开具了5万多张慢病长处方，为辖区内1万多名慢性病患者提供零接触的慢病管理和监测。家庭医生与居委会干部、民警、社区志愿者组成4人小组，对社区重点人群进行排摸，并参与测温、流调和核查工作，并为医学集中隔离点提供医学指导。
上海疫情防控工作聚焦入沪通道、社区管控、医疗救治3个重点方向。疫情期间，在上海的各类道口，社区医务人员24小时值守，对来沪人员进行健康检测；在居民小区，协同居委会干部、社区民警，入户对重点人员逐一排查，对超过35万重点地区来沪人员实施了居家隔离健康观察；上海市卫健委联合住建等部门，持续推进群众性爱国卫生运动，在居民小区、沿街商户部署落实环境卫生清洁工作；为防控境外疫情输入，上海疾控首次进入机场，与机场口岸原有的海关、边检、机场三方形成“四道防控齿轮”，打造闭环管理模式。
在上海市松江区小昆山镇社区卫生服务中心检验科，医务人员在查看样本编号刘颖摄
城市突发公共事件处置能力的增强，不仅需要群防群控的力量，更需要敏感而广泛的“末梢神经”。
医院感染科主任张文宏表示，对老百姓来说，社区健康体系虽然“看不见”，但就在每个人身边。“在社区、在机场、医院，遍布整个上海的发热门诊，就是公共卫生体系的第一个点。居民生病找医生，我们的体系就启动了。”此次抗击疫情积累的经验，有助于我们建设世界一流的公共卫生体系，包括建设更完备的发热门诊、发热哨点等，构成更灵敏的网络。
“目前上海已形成以市、区二级疾控中心为纵向，以各级各类医疗机构、科研机构等为横向，以社区卫生服务中心为网底的疾病预防控制网络体系。”复旦大学上海医学院副院长吴凡说。
根据要求，上海将完善检测哨点布局，在全市已有家发热门诊的基础上，增加建设家社区服务中心发热哨点诊室，承担起对发热患者的筛查、登记、转诊、跟踪等工作。浦东新区在疫前就已在陆家嘴、东明、金杨、上钢和周家渡等街道兴建多个“卫生应急平安屋”，日常向社区居民宣传各类防灾减灾急救知识，普及推广应急物品，在灾难发生时可作为社区紧急救援临时指挥部。
城市治理向主动发现型转变
我国在年“非典”之后就建立了传染病疫情网络直报系统，目前该直报系统主要覆盖39种法定传染病，但对于新发、不明原因疾病的监测敏感性仍有不足。
针对这一情况，“公卫建设20条”提出从三方面完善疫情预警和直报体系：一是在现有病例监测、症候群监测基础上，完善基于大数据的综合监测系统，形成多点触发、动态灵敏的预警研判模式；二是完善公共卫生“苗子事件”监测信息系统；三是加强监测数据深度挖掘，基于人工智能开发传染病智能化辅助诊疗技术。此外，“公卫建设20条”还提出要建立基于天气和气候的急性传染病预警预报体系，预测不同季节可能发生的疾病，这在我国卫生体系建设中尚属首次。
战胜疫情最核心的还是科技。瞄准“临床诊治”“药物和疫苗”“病原学与流行病学”“医疗器械及诊断检测试剂”这四个方向，上海先后布局了两批18项应急攻关任务。同时，在药物和疫苗研发领域，上海牵头承担2项、参与5项国家科研攻关应急任务。
疫情以来，复工复产备受